必ずお読みください！

以下の医学的な質問事項は、海洋におけるレクリエーショナル・プログラム参加に際して、 担当医の検診が必要かどうかを決定するためのものです。質問に該当するものがあったからといって、必ずしも参加できないというわけではありません。それは、プログラム参加中のお客様安全に影響を与える可能性がある既往症があ担当医の助言が必要であることを意味します。

次に示す過去もしくは現在の病歴について該当するものがある。もしくは答えに確信が持てない項目が1つでもあった場合は、プログラム参加に当たり医者の検診を受ける必要があります。

こちらから医学声明書とレクリエーショナルダイバーの健康診断ガイドラインをダウンロードして担当医に提出し、医師のサインをいただいてご来店時にお持ちください。お持ちいただけない場合は参加をお断りする場合もございます。その場合のキャンセルチャージは100％となりますのでご注意ください。

またご来店時にこの医学声明書の質問票には必ずご記入いただきますので、事前に印刷してチェックとサインをした上でお持ちいただければスムースです。

質問項目

• （女性のみ）妊娠していますか。もしくは、その疑いがある。

• 処方箋を使用、または使用しない治療を定期的に受けている （避妊は除く。）

• 45歳以上で、かつ次の項目に1つ以上当てはまる。

• 現在、煙草を喫っている。
• コレステロール値が高い。
• 家族に心臓麻痺、心臓発作の病歴がある
•  現在治療中の疾病、病気がある
•  高血圧
• 糖尿病、または病歴がある

• 以下の病歴があるか、もしくは現在その症状にあるか。

• ぜんそくがある、または息がぜいぜいする、または運動すると息が切れる。
• 花粉症またはアレルギーの発作にたびたび襲われる。
• 風邪、副鼻腔炎、気管支炎にかかりやすい。
• 何らかの肺疾患がある。
• 気胸である。
• 胸部の手術をした。
• 閉所恐怖症または広場恐怖症（閉じられた空間または広い空間への恐怖）。
• 体の一部または全部にマヒがある。
• てんかん、各種の発作、けいれんを起こした。または、その予防治療を行った。
• 偏頭痛によく襲われる。または、その予防治療を行った。
• 失神や意識が薄れたことがある(意識の全面的／部分的な喪失。)
• よく乗り物酔い（自動車、船など）に悩まされる。
• ダイビング障害や減圧症にかかった。
• 軽い運動ができない。（例：12分間以内に約1600mの歩行）
• 慢性の腰痛がある。
• 腰部または脊椎を手術した。
• 糖尿病の病歴がある。
• 手術、ケガ、骨折の後に腰部、腕、脚の障害がある。
• 5年以内に頭部損傷による意識の喪失がある
• 何らかの心臓疾患の病歴がある。
• 心臓発作を起こしたことがある。
• 狭心症、または心臓血管の手術をした。
• 副鼻腔の手術をした。
• 耳の疾患、難聴、平衡感の障害にかかったことがある。
• 航空機や登山で、耳の圧平衡（耳抜き）に問題がある。
• 重傷や不整脈になったことがある。
• 何らかのヘルニアの病歴がある。
• 潰瘍の病歴または手術歴がある。
• 結腸切開手術を受けた、または人工肛門の形成がある。
• 5年以内に薬物またはアルコール依存の治療をしたことがある。

医学声明書

レクリエーショナルダイバーの健康診断ガイドライン